医院手术室接送病人的交接流程制度，是经过无数次血的教训，以后不断完善而得来的。
如果不遵守这种规定，很可能就会出事。
今年4月4日，台湾高雄民生医院，就出过开错刀的事情。
高雄民生医院工友4日协助送患者进手术房，却推错病人，同病房年长的黄姓病人被开错刀，进行胸腔引流手术。
整过程中从病房护士、手术室护士到麻醉、到主刀医师陆希平，全部都没发现。直到一名护士给药时发现黄姓病人不在病房病床上，才发现此事，但手术已做完。
根据行政调查结果，陆希平4日亲自通知病房护理站，并要求尽速送病人到开刀房，工友等4人均未落实确认辨识病人身分，导致此一重大病安事故。
高雄卫生局表示：主刀医师在4日上午8时40分，病患进入手术室后，仅确认病历及手术部位，却疏漏未注意病患身分识别，即进行手术；且后续发现病患错误后，在9时50分事后通知送病患入院的护理机构要求补签“同意书”，疑涉签署不实同意书。
高雄民生医院陆希平医师开错刀 ，术后又涉伪造病历已遭免职送办。
