2020年江苏南京,一男子被查出肺部结节,男子也是怕突然癌变,变成肺癌,于是就买了保险,一年一万,这一交就了三年,3年后,男子去医院检查,发现自己得了肺癌,于是找保险公司理赔,谁知道,保险公司说男子投保前就查出肺部结节,是“首次发病”,不符合理赔条件,男子一怒之下就将保险公司告上法院,法院判决亮了!
对南京的李玉龙来说,2023年9月的那次例行体检,本该和过去几年一样,是一次对家庭负责的常规操作。可谁知,当医生指着CT片子上的阴影,说他右肺下叶长了恶性肿瘤时,这位顶梁柱的平静生活瞬间被砸得粉碎。
就在李玉龙绝望的时候,突然想到三年前买的保险。他一直觉得,有了这份保险,不管是之后的理赔还是以后治病,都会给家里减轻一些负担,可万万没想到,等他找到保险公司理赔的时候,保险公司的一番话让他掉进冰窟。
事情得从2020年说起。那年春天,李玉龙因持续咳嗽去医院检查,发现右肺有个小结节。医生当时安慰他,肺结节很常见,不一定是什么大事,但这足以让李玉龙警觉起来。作为家里的主心骨,他深知自己不能倒下。于是在妻子的建议下,他决定买份重疾险,防患于未然。
2020年4月,李玉龙在保险公司仔细研究了产品条款后,选定了一份保额30万、年缴保费一万多元的重疾险。
合同白纸黑字写得清楚:因意外或首次发病,确诊合同约定的重大疾病即可获赔,并豁免后续保费。签合同前,工作人员也特意强调了理赔条件,李玉龙自认每个字都看明白了。
此后的三年里,他一边按时缴费,一边坚持定期体检,时刻关注着那个肺结节。体检报告也一直显示,结节状态稳定,医生始终按良性结节来跟踪观察。一切似乎都在掌控之中。
可就在2023年9月,本来应该稳定的结节却突然发生了癌变。医生建议他立即住院,起初还是按良性肿瘤准备治疗方案,可手术后的病理切片却给出了一个致命的诊断:恶性肿瘤。
确诊肺癌,这无疑符合重疾险的理赔标准。李玉龙迅速整理好材料提交给保险公司,满心以为那30万赔偿款能解燃眉之急。可保险公司的回复,却直接给他浇了一盆冷水:“李先生,您的情况不在赔付范围内。”
李玉龙当场就懵了:“我买的重疾险,现在确诊肺癌,凭什么不赔?”保险公司的解释听起来似乎很有道理:“您在2020年投保前就查出了肺结节,所以这次癌症不属于‘首次发病’。”
这个理由让李玉龙怒不可遏:“2020年那只是个结节,又不是癌,现在拿这个说事,不是明摆着耍赖吗?”眼看无法说服李玉龙,保险公司又抛出了第二个理由:李玉龙这三年持续复查,说明他一直在主动预防和监控病情,这也不符合理赔标准。
保险公司的逻辑,简单说就是:你早就知道身体有隐患,所以后来的大病不算“首次”。这种“偷换概念”的说法,让李玉龙觉得又气又荒唐。自己每年交一万多的保费,难道就是为了在出事后,听保险公司玩这种文字游戏吗?
为了讨个公道,李玉龙将保险公司告上了法庭,法庭上,双方的焦点只有一个:到底什么才算“首次发病”?
保险公司坚持认为,李玉龙2020年发现肺结节,就已经是“发病”的开始。而李玉龙的律师则犀利反驳:根据《保险法》和《民法典》的规定,对格式合同的争议条款,应按通常理解来解释,且解释应不利于提供格式条款的一方。
律师指出,“首次发病”理应指首次确诊符合合同定义的“重大疾病”,也就是2023年确诊肺癌那一刻。肺结节本身只是一种影像学表现,成因复杂,绝大多数都是良性的,将其直接等同于癌症,这不仅违背医学常识,还和普通消费者的认知相差非常多。
李玉龙入院时,医院最初也是按良性肿瘤处理的,这也就说明,在病理结果出来前,谁也无法断定那就是癌。保险公司将发现一个“异常信号”定义为“发病”,这种解释未免过于牵强。
最终,法院在查阅了全部病历后,支持了李玉龙。法官认为,保险合同对“发病”的定义模糊,不能简单地将一个常见的“肺结节”与“恶性肿瘤”画等号。保险公司将发现结节的时间视为“首次发病”,这种解释站不住脚。
法院一锤定音:李玉龙的“首次发病”时间应为2023年确诊肺癌之时。因此,判决保险公司全额支付30万元保险金,这份判决,对李玉龙而言是雪中送炭,对整个保险行业却是一记警钟。它清晰地表明,不能让那些藏在合同角落里的模糊字眼,成为保险公司推卸责任的挡箭牌。
在这个充满未知的世界里,保险本应是我们抵御风险的坚实后盾。只有当这个后盾足够坚固、足够可靠时,我们才能真正安心地面对生活中的每一个挑战。
信源:光明网