江苏南京，男子查出肺部结节，怕癌变，买了一份重疾险，1年1万多，保额30万，3年后，男子得了肺癌，找保险公司理赔时，却被拒绝，保险公司说男子投保前就查出肺部结节，是“首次发病”，不符合理赔条件，男子一怒告上法院，法院判决亮了！ 2023年9月的一天，南京市民李玉龙像往常一样去医院做定期体检。然而这一次，体检报告上的结果却让他陷入了沉默。医生指着片子上的阴影告诉他，这次检查发现右肺下叶有恶性肿瘤。这个突如其来的诊断结果，让李玉龙想起了自己三年前投保重疾险的经历。 回溯到2020年春天，那时的李玉龙正被持续的咳嗽所困扰。他去医院做了检查，发现右肺有结节。虽然医生表示肺部结节的成因复杂，未必就是癌症的征兆，但这个检查结果还是让他开始重视起自己的身体状况。 作为一个家庭的顶梁柱，李玉龙深知自己的健康与全家的生活息息相关。在妻子的建议下，他开始考虑购买一份重大疾病保险来防患于未然。2020年4月，他来到保险公司，仔细询问了各种保险产品的具体条款。 最终，李玉龙选择了一份年交保费一万多元、保额30万元的重疾险。这份保险合同约定，如果被保险人遭遇意外伤害或首次发病，在指定医院确诊为重大疾病，即可获得赔付，并免除后续保费。合同期限为20年，需要连续缴纳保费。签订合同时，保险公司的工作人员特别强调了理赔条件，李玉龙也认真阅读了所有条款后才签字。 为了对自己负责，也是为了让家人放心，李玉龙在投保后仍然保持着定期体检的习惯。每次体检，他都会特别关注肺部的检查结果。在2020年到2023年期间，他按时缴纳保费，从未间断。这期间的体检报告显示，他的肺部结节一直处于相对稳定的状态，医生也都按照良性结节来进行跟踪观察。 然而2023年9月那次体检，却打破了李玉龙平静的生活。在常规检查后，医生建议他住院进一步治疗。起初，医院仍按照良性肿瘤的方案进行治疗，但在随后的手术病理切片检查中，却发现了恶性肿瘤的迹象。这个结果让李玉龙想到了自己投保的重疾险，他觉得终于到了需要用到保险的时候。 三年来，李玉龙一直谨慎对待自己的健康状况。他不仅按时缴纳保费，还经常在社区医院做复查。从最初发现肺部结节，到现在确诊为恶性肿瘤，整整经过了四年时间。这期间，他配合所有的治疗方案，遵医嘱定期复查，从未想过自己会面临如此严重的健康问题。但现实就是这样，在他最需要经济支持的时候，那份花费了大量积蓄投保的重疾险，能否顺利理赔，成了他最关心的问题。 带着对保险理赔的期待，李玉龙向保险公司提交了相关材料。然而，保险公司的答复却出乎他的意料。公司表示，根据李玉龙2019年和2020年的体检记录，他在投保前就已发现右肺结节，且当时就有肿瘤可能性的提示。因此，保险公司认定这种情况不符合保险条款中＂首次发病＂的规定，拒绝了他的理赔申请。 面对保险公司的拒赔，李玉龙开始寻求专业的法律帮助。他找到了一位专门处理保险纠纷的律师，详细咨询了自己的情况。律师告诉他，类似的保险纠纷案例并不少见，关键在于如何界定＂首次发病＂的时间点，以及如何解释保险合同中的相关条款。 在律师的协助下，李玉龙收集了近年来的所有体检报告和治疗记录。这些材料清晰地显示，他在投保前虽然发现了肺部结节，但直到2023年9月的手术病理检查才确诊为恶性肿瘤。在充分准备后，李玉龙向法院提起诉讼，要求保险公司履行赔付义务。 案件进入审理阶段后，双方的争议焦点集中在＂首次发病＂的界定上。保险公司的代理人坚持认为，发现肺部结节的时间就应该被视为＂首次发病＂的时间点。而李玉龙方面则主张，＂首次发病＂应该指首次出现符合重大疾病定义的疾病，即2023年确诊恶性肿瘤的时间。 法院在审理过程中，详细查阅了李玉龙的就医记录。这些记录显示，2023年他最初是以良性肿瘤的诊断入院治疗的，直到手术后的病理切片检查才确诊为肺癌。法院认为，保险合同中关于＂发病＂的定义过于模糊，需要结合具体病情进行判断。 依据《保险法》第30条之规定，以保险人提供的格式条款订立的保险合同，若合同条款出现争议，应依通常理解予以解释。同时，《民法典》第498条亦明确规定，当格式条款存在多种解释可能性时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。 法院指出，肺部结节是一个较为普遍的症状，可能由多种原因引起，并不能等同于恶性肿瘤。在本案中，保险公司对＂发病＂的解释存在不合理之处，其认为发现疾病前兆或异常身体状况并寻求检查就构成＂发病＂的观点，与普通人对疾病的理解有较大差异。 最终，法院判定李玉龙的“首次发病”时间应为2023年确诊肺癌之时，而非早期发现肺部结节之际。基于此认定，法院作出判决：保险公司需依合同约定，向李玉龙支付保险赔偿金。此判决不但解决了李玉龙的个案难题，还为类似保险纠纷的处理提供了关键参考。
