老中医经验之谈——中药配伍精要，临床实操和药书讲的大不同，这些门道要吃透 大家好，我是中医陈大夫！ 从医多年愈发体会到，中药配伍的精髓，不在药书的条条框框，而在临床的活学活用。药书会讲十八反十九畏、君臣佐使章法，也会讲相须相使相畏相杀的配伍原则，但这些只是基础框架。临床中面对虚实夹杂、寒热错杂的复杂病症，药味加减、剂量拿捏、性味调和乃至煎服方法，都能让方子功效天差地别。不少年轻医师照搬药书配方治不好病，反倒质疑药材，实则是没摸透核心：药书是“常规配伍”，临床是“辨证配伍”，既要守规矩，更要懂变通。今天就把临床多年的配伍经验讲透，聊聊那些药书没细说、却能让药效翻倍的实操门道，全是实打实的临床心得！ 一、先守规矩：药书核心配伍原则，是临床不可破的根基 药书的配伍准则，是老祖宗千百年的临床总结，是配伍的“底线”，即便临床变通，也绝不能违背，这是用药安全有效的基础。 1. 相须相使为增效：相须是性能功效相似的药物配伍，如麻黄配桂枝、石膏配知母，强强联合放大药效；相使是主药配辅药，如黄芪配茯苓，黄芪补气为主，茯苓利水助其行气运湿，让主药功效更精准。 2. 相畏相杀为减毒：这是临床减毒核心，如附子配干姜，干姜减附子毒性又增其温阳之力；半夏配生姜，生姜解半夏之毒兼和胃降逆。十九畏并非绝对禁忌，但临床必配伍减毒，切勿单用。 3. 相恶相反必规避：相恶是药效相互牵制，如人参配莱菔子，莱菔子削弱人参补气之力，气虚者配伍需谨慎；相反是绝对禁忌，即十八反，如甘草反甘遂、乌头反贝母，临床绝不能同用，避免毒副反应。 4. 君臣佐使定章法：一方必有君药统领全方，臣药辅助君药增效或兼治兼证，佐药制约君药偏性、照顾次要症状或引经报使，使药引药力直达病所或调和诸药。经典方皆是章法典范，临床化裁必先定君臣，再加减佐使，不可杂乱配伍。 二、再懂变通：临床配伍核心门道，药书没细说却最关键 药书配伍是“标准化”的，而临床患者是“个性化”的，纯寒、纯热、纯虚、纯实的病症极少，更多是虚实夹杂、寒热错杂、多脏腑同病，这就需要在守规矩的基础上灵活变通，这也是临床与药书最大的不同，以下5个门道，是临床用药的精髓。 门道1：剂量定功效，同药不同量，作用天差地别 这是临床配伍的核心，药书仅讲常规用量，却未提“剂量改变，功效偏移”。同一味药，剂量不同作用迥异，拿捏准剂量比加一味药更有效。如柴胡，3-6g小剂量升阳举陷，适配气虚下陷的脱肛、子宫脱垂；6-10g中剂量疏肝理气，应对肝郁气滞的胸闷、胁痛；10-15g大剂量和解少阳，专治少阳证的寒热往来、口苦咽干。再如黄芪，10-15g小剂量补气健脾，适合脾虚乏力；20-30g中剂量益气行血，针对气虚血瘀的胸闷、肢体麻木；30-60g大剂量益气固表、利水消肿，用于气虚自汗、水肿尿少。定好君臣后，剂量调整才是“点睛之笔”，绝非药书常规用量能一概而论。 门道2：调和偏性，比单纯对症更重要 药书讲求“药证相符”，但临床对症的药物多有偏性：清热药苦寒易伤脾胃，温阳药辛热易耗阴液，补气药滋腻易壅滞气机，活血药峻烈易耗气伤血。若照搬药书不调和偏性，轻则药效打折，重则伤正添病。用黄连、黄芩等苦寒清热药，必加少量干姜、砂仁温中健脾，制约苦寒之性；用附子、肉桂等辛热温阳药，必加少量麦冬、生地滋阴生津，防辛热耗阴；用人参、熟地等滋腻补益药，必加少量陈皮、木香理气行滞，避免滋腻碍胃；用桃仁、红花等峻烈活血药，必加少量黄芪、党参益气行血，防止活血耗气。临床配伍的关键，不是找对症的药，而是找能对症又护正的配伍，调和偏性，方能让方子有效又不伤身。 门道3：虚实夹杂者，补泻同用，先扶后攻或攻补兼施 药书的补方与泻方相互独立，补气、补血、清热、活血各有专方，但临床纯虚、纯实患者极少，多为虚中夹实、实中夹虚，如脾虚湿盛、气虚血瘀、阴虚火旺，此时绝不能单纯补或泻，否则易闭门留寇或攻伐伤正。脾虚湿盛者，以党参、白术健脾补气为君，茯苓、泽泻利水渗湿为臣，补泻兼施，脾健则湿自化；气虚血瘀者，以大剂量黄芪补气为君，少量桃仁、红花活血为臣，气足则血行；阴虚火旺者，以生地、麦冬滋阴为君，少量莲子心、知母清虚火为臣，水足则火自灭，避免苦寒清热耗阴。面对虚实夹杂证，核心是辨清虚实主次，虚为主则补中兼泻，实为主则泻中兼补，切不可一刀切。 💬 你在临床或调理中，有没有遇到过“同方不同效”的情况？或者对中药配伍有哪些疑问？评论区说说你的经历和问题，我帮你解答！ ⚠️ 本文仅为中医药临床科普参考，具体中药配伍、剂量及煎服方法，需专业中医师根据体质和病情辨证制定，切勿自行盲目配伍用药～