滋阴莫忘培土：论虚劳治疗中脾胃为本的智慧虚劳一证，自古为难治之疾。医者见其形瘦神疲、口干咽燥、潮热盗汗，多辨为阴血亏损，遂投以生熟地黄、当归、知母、玄参、天冬、麦冬之属，滋阴养血，似合医理。此法初用或可见效，然若执守不变，久服必见食减纳呆、咳嗽增剧，反致病情缠绵。何也？盖未明“阴血生化于脾”之根本也。一、滋阴之法的局限：只见其流，未浚其源《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”此言血之生成，全赖中焦脾胃运化水谷精微。又如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃为后天之本，气血生化之源，此乃中医基础理论之柱石。滋阴诸药，性多寒凉濡润。生地黄甘苦寒，熟地黄甘微温，当归甘辛温，知母、玄参、天冬、麦冬皆属甘寒滋润之品。此类药物在脾胃健运、水谷纳化正常时，确能滋补阴液，润燥除烦。然“脾喜燥而恶湿”，过用寒凉濡润之品，易困脾阳，碍其运化。正如张景岳所言：“脾胃属土，得火则生。”脾阳一伤，则纳谷不馨，运化无权，阴血反失其化源。二、脾为至阴：阴虚之本在脾虚“脾为至阴”之说，见于《素问·六节藏象论》。此“至阴”非指阴寒至极，而是言脾居中央，为三阴之长，乃阴气之枢机。李东垣在《脾胃论》中深刻指出：“脾胃内伤，百病由生。”人之阴虚，表面为津液精血不足，实则多由脾虚不能化生所致。试观临床，许多虚劳患者并非单纯阴虚火旺，常伴见神疲乏力、食少便溏、舌淡边有齿痕等脾虚之象。若只见阴虚之火，一味滋阴降火，犹如沸釜抽薪而不断添水，殊不知釜底薪火已微，水反难温。脾胃既衰，虽进滋补厚味，非但不能吸收转化，反成壅滞之邪，此即“虚不受补”之理。三、经方启示：建中为先的治劳智慧仲景治虚劳，首重脾胃。观《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，立小建中汤、黄芪建中汤等方，皆以饴糖、甘草、大枣甘温建中，配桂枝、生姜辛甘化阳，白芍酸甘化阴，共奏建立中气、调和阴阳之功。此正是“欲求阴阳和者，必求于中气”之体现。宋代许叔微在《普济本事方》中记载：“脾为五脏之母，劳伤于脾，则五脏皆失所资。”明代张介宾亦强调：“治虚劳者，当先以脾胃为主。”历代医家对虚劳治疗，虽各有发挥，然重视脾胃者，多获良效。四、知常达变：滋补当以胃气为消息《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”胃气之存亡，实为虚劳预后的关键。叶天士在《临证指南医案》中提出“胃喜为补”的著名论点，强调滋补当顺脾胃之性。明智的医者，进滋补之药时，必时时观察患者饮食进退。若见食量减少、脘腹胀闷，即便阴虚症状仍在，亦当暂缓滋腻，先以四君子汤、异功散等调和脾胃；若见咳嗽炽盛，当思肺金之病多由土不生金，宜用参苓白术散等培土生金。此即《不居集》所言：“治虚劳者，不知补脾，非其治也。”五、临床心法：滋阴与健脾的平衡艺术治虚劳如操舟于江河，需审时度势。初期阴虚火旺明显，可适当滋阴降火，但当中病即止，或于方中佐入砂仁、陈皮等醒脾之品，防止碍胃。待虚火稍平，即当转以健脾为主，或健脾滋阴并重。清代医家吴澄在《不居集》中创“中和理阴汤”、“补脾阴正方”等法，于健脾之中寓滋阴之意，可谓深得其中三昧。其言：“虚劳之病，死于阴虚者少，死于脾胃者多。”实为临床经验之总结。执中致和之道虚劳之治，非不知阴血当补，实不可不知阴血之所从生。脾胃如大地，阴血如草木；未有地瘠而能繁茂者，亦未有脾虚而能化生充足阴血者。故医者当存“执中致和”之心法：滋补不忘健运，清热不伤中阳，润燥不碍脾运，方为治虚劳之全策。《内经》有言：“治病必求于本。”虚劳之本，虽涉五脏，然脾胃居中焦，为气机升降之枢，气血生化之源。能明此理，则临证自能权衡标本，知所先后，不致为滋阴一法所囿，而失中医辨证论治之精髓也。医道精深，贵在变通，司命者当深思而慎行之。 淄博·广成中医