2023年，一女子购买了一份百万医疗保险产品，因急性胰腺炎住院，后经抢救无效死亡。经清算，女子共花费50.8万元医疗费，报销之后个人仍支付228857.20元。女子家属找到保险公司，请求保险公司赔付个人支付部分。可保险公司却说，女子投保前有故意隐瞒的嫌疑，不能理赔！女子家属无奈之下，一纸诉状将保险公司告上法庭，法院审理后这么判了！ 2024年9月11日，贵州省毕节市中级人民法院的一锤定音，为一场历时近一年的保险理赔纠纷画上了句号。法院明确驳回了平安财险的上诉请求，维持原判，认定保险公司必须向谢女士的家属支付228，857.20元的理赔款。这个数字背后，是一个四川普通家庭与保险巨头之间的艰难较量。 ＂保险公司以无依据的理由，扩大健康告知疾病范围拒绝理赔，严重违背诚实信用原则。＂法院的判决词掷地有声，直指保险公司拒赔行为的实质。在二审判决中，法院甚至一针见血地指出，平安财险声称谢女士有椎间盘突出和胃食管反流等病史＂完全无证据证实＂，而这两种疾病本身就＂不属于健康告知中的任一疾病类型＂。 在2023年8月7日那一天，谢女士突发急性胰腺炎被送往医院，经历了三次转院，辗转于资中县人民医院、内江市第一人民医院和四川大学华西医院之间。尽管医护人员竭尽全力，但谢女士最终还是于9月10日不幸离世，留下了50多万元的巨额医疗费。 本应在保险保障范围内的医疗费用，却在2024年1月3日收到了平安财险的拒赔通知书。保险公司声称，经调查发现谢女士曾在2019年和2020年分别被诊断出椎间盘突出和胃食管反流，这与健康告知不符，且胃食管反流与胰腺炎＂正相关＂，构成＂故意隐瞒＂，因此拒绝赔付。 面对这一变故，谢女士的儿子张某于2024年3月毅然决定将保险公司告上法庭。毕节市七星关区人民法院在审理后认为，保险合同是双方真实意思表示，合法有效；谢女士的病症符合保险合同中约定的特定疾病＂急性坏死性胰腺炎开腹手术＂；而保险公司未能提供证据证明谢女士健康告知不实，也无法证明椎间盘突出、胃食管反流与胰腺炎之间存在因果关系。 代理律师郭刚在接受媒体采访时透露，在判决生效后，平安财险已经履行判决，向谢女士的家属支付了全部理赔款。 2023年5月16日，四川资中的谢女士做了一个看似平常的决定——投保了平安财险的＂平安E家平安·万事兴百万医2023＂保险产品。保险期限从2023年7月1日零时开始，到2024年6月30日23时59分59秒结束，其中包含30天的等待期。这份保单本是一份安心，却在不久后成为一场漫长维权战役的起点。 等待期刚过不久的2023年8月7日，噩梦降临。谢女士突发急性胰腺炎，被紧急送往资中县人民医院。由于病情严重，医生决定将她转至内江市第一人民医院，随后又紧急转往四川大学华西医院。医院诊断她患的是高脂血症性胰腺炎，需要立即进行治疗。 经过32天的顽强抗争，谢女士仍于2023年9月10日不幸离世。这场突如其来的疾病不仅带走了一条生命，还给这个家庭留下了沉重的经济负担——总计508，137.73元的医疗费用。尽管基本医疗保险支付了343，436.52元，但家属仍需自掏腰包164，701.21元，加上院外个人支付的药物费、检查费55，260.41元，个人总支出高达228，857.20元。 家属张某在悲痛之余，想起谢女士此前投保的百万医疗险，理应可以理赔个人支付部分。2023年8月8日，也就是谢女士入院的第二天，家属就向平安财险报了案。8月11日，考虑到高昂的医疗费用，他们向保险公司提出希望垫付医疗费的请求，以便为谢女士争取更好的医疗条件。 然而，平安财险的表现令人失望。该公司既没有兑现此前公开承诺的服务，也没有启动垫付程序。更让家属难以接受的是，直到2024年1月3日，保险公司才发出拒赔通知书，声称经调查发现谢女士在2019年曾被诊断出椎间盘突出，2020年被诊断出胃食管反流，这些情况在投保时未如实告知，构成＂故意隐瞒＂，因此拒绝理赔。 面对保险公司的拒绝，张某别无选择，只能走上法律途径。2024年3月，他在保险公司所在地提起诉讼，将中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司告上法庭。 在法庭上，保险公司辩称，投保人需要根据实际情况填写健康告知，而谢女士的既往病史不符合健康告知要求。但他们却未能提供证据证明这些疾病与胰腺炎之间存在因果关系，也无法证明谢女士确实有这些病史。 健康告知是医疗险和重疾险投保过程中的关键环节，不如实告知确实可能导致拒赔。但法院明确指出，保险公司对健康告知范围具有解释权，且百万医疗险健康告知是格式合同，在这种情况下，举证责任应该由保险公司承担，而非投保人。保险公司不能仅凭无关联的疾病就拒绝理赔，这违背了保险合同的基本原则。 经过一审、二审的法律战，谢女士家属终于迎来公正判决，维护了自己的合法权益。这场维权之路，也为众多保险消费者敲响了警钟。
