今天我吵了两个学生一顿。
起因是查房时有个学生拿着片子问了一个问题：为什么片子上病灶没有累及某处，但是患者却有相应的定位症状？我明白学生的意思，这其实是个很好的问题，但是逻辑有问题。
我没有着急回答，问了另一个同学和进修生，都摇了摇头。这个问题实际上是两个问题，第一，这个问题逻辑存在问题，应该问“为什么有某某症状、体征但是片子上却没有显示病灶”，而不是“片子没病灶为什么有症状和体征”，二者含义逻辑截然不同。症状和体征是第一位的，我每次带学生都会讲检查前的定语“辅助”二字，主次分明。其次才是这个问题的实质，为什么有症状体征却没有影像学证据。这是个好问题，没有无缘无故的症状和体征，有诸外必因之于诸内。回到这个具体病例身上，其实是脑干的影像学显影有时间差，这个因人而异，复查后显影了，症状、体征和辅助检查整个链条合理闭环。
另外这个患者的颈部血管听诊双侧均有血管杂音，左侧更明显一点，考虑很可能是重度狭窄，进一步查颈部血管彩超，也证实了这点。让学生也用听诊器🩺听了下血管杂音，并借此展开讲了下颈部血管杂音，还补充讲了下有些重度狭窄为什么听不到杂音，或者杂音很小。我打了个比方，血管杂音就像河流中放了些大石头，水流击打石头，加上水流的量、速度、方向变化，共同产生的哗哗水声，如果水声很小，最常见的原因有两个，一个是听者位置太远，距离远听到的水声自然很小，血流流经狭窄处速度很快，血流动力学发生改变，但是这个速度快的长度范围是有限的，超出范围后下游的血流速度实际上反而是慢的，听诊器位置距离狭窄太远，自然杂音小或者听不到。第二个就是狭窄得太严重，严重到只剩一条缝一样的状态了，就像一条河类似建了一座水坝，整个被堵得快成了个湖，旁边留着一指宽的缝儿还能淌点水，这样几乎也没什么水声。
让学生强化视触叩听的基本功，重视症状、体征，合理参考体格检查和辅助检查，理顺主次，知其然，更要知其所以然。这样才能离病情真相更进一步。
