2018年，张先生在一家知名保险公司投保一份终身重大疾病保险，与此同时附加保额40万元的重大疾病保障，投保时他如实填写健康告知内容，无任何问题，也未隐瞒过往病史，三年后他因反复发作的重度支气管哮喘多次住院，其中一次持续发作超72小时，出现呼吸衰竭症状，需立即插管抢救，出院时明确诊断为“重度持续性哮喘并发哮喘持续状态”接下来的两年当中，张先生因哮喘急性加剧住院五次，其中有两回住院时长超30天，全都被确诊为“哮喘持续状态”，因为肺功能受损严重，他长时间依赖家庭氧疗，并且始终服用口服类固醇药物来掌控病情，经三甲医院呼吸科主任医师确诊，他已然出现不可逆的慢性阻塞性肺转变。
不过当他去跟保险公司申请重大疾病保险金赔付时，收到了一份《拒赔通知书》，原因如下：张先生确实患有严重哮喘，但并未同时满足保险合同中关于“严重哮喘”的四项理赔条件，特别是“过往两年内因哮喘处于持续状态住院医治”未达到两次，仅提供了一次符合规定的住院情况，并且胸廓变形未通过影像学清晰证明。
张先生不理解，自己长期卧床且依靠吸氧维持生活，为何还不能被认定为“严重”？此次突然遭遇拒赔，使他陷入经济与健康的双重困境之中。这不是偶然情况，近几年，“严重哮喘”作为重疾险条款里的一项内容，慢慢成了保险公司常用来拒赔的“高频争议焦点”，在这种趋势背后，存在着格式条款设定、医学发展相对滞后和个体生命尊严之间的多重矛盾吾曾于法院体系供职多年，审理过百来起保险纠纷案件，还担当过数家保险公司的法律参谋，作为执业状师，吾甚是明白此类案件背后的繁杂情况，
今天我欲从法律、医学与制度设计此三方面，携众人深切分析这份貌似冷冰冰的拒赔决定书，探寻其背后的真正情况。
二、保险合同中对“严重哮喘”是如何定义的？
来剖析条款背后权力是否存在失衡情况，依据多数保险公司现行采用的条款而言，“严重哮喘”一般是这般界定的：指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，经我们认可的专科医生确诊，且必须同时符合下列所有标准：（1）过去两年中曾因哮喘持续状态（指哮喘持续发作24小时以上不能缓解）住院治疗；（2）因慢性过度换气导致胸廓畸形；（3）在家中需要医生处方的氧气治疗法；（4）持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月。初看之时，这个定义仿佛十分严谨科学，每一项皆有临床方面的依据，不过细致剖析便会发觉，这个“全或无”的严格结构，实则是一种于被保险人颇为不利的风险转嫁机制。
首先此条款系典型的格式条款，依据《中华人民共和国保险法》(2015修正)第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
即若在判定“严重哮喘”是否成立存在歧义时，法律原本就倾向于保护处于弱势的一方，即患者其次该条款把四项条件设定成“必须一同满足”，构成所谓“叠加式门槛”，它的本质就是不合理地开脱自身责任的举动，一个患者虽无显著胸廓畸形，但长期在家吸氧、常住院、靠激素维持生活，生活品质极其低下，难道不可以称作“严峻”吗？更为需要警觉的是，这些标准大多是依照十几年前的医学认知来制定的，比如说把“胸廓畸形”当作判断指标，当下呼吸支持技术普遍运用，很多重症患者由于及时干涉没有出现外形转变，但这并不意味着他们的肺功能损伤减少了，用陈旧的标准来权衡新状况，自身就是制度上的滞后。
我在法院履职之时曾参与过一桩类似案件：一位女性患者因哮喘反复住院竟达八回，其肺功能FEV1仅有预测值的32%，已然彻底丧失劳动能力，可是保险公司以“无X光片呈现胸廓变形”为缘由不予理赔，最终法院作出裁决，言明该诉求不符合实际医疗状况，是格式条款里无效的部分。由此我们明晰：保险的本质乃是众人共同承担风险，并非玩弄文字游戏。
二、怎样判定自身是否符合“严重哮喘”的理赔条件
面对这般复杂的条款，普通消费者极易自我产生怀疑，那究竟该如何理性评估自身状况是否契合理赔标准？下述有几个关键的判断步骤：第一步需确认此诊断是否由“认可的专科医生”作出很多合同都会限定“经我方认可的专科医生确诊”，这里边的关键在于“认同”在实际操作中，保险公司常以就诊医院的等级、科室的资质等理由否定医生的资格，对于这种情况，应该重点留存主治医师的执业证书复印件、职称证明以及门诊住院病历首页的信息，如果有必要还可以申请医院出具《诊疗资质说明》。
值得留意的是，在（2022）川05民终747号判决中，法院明确指出：“只要是在正规医疗机构由具备相应专业背景的医师作出的诊断结论，在没有相反证据推翻的情况下，应当作为认定事实的基础。”第二步梳理一下过往的住院记录，查看是否符合“哮喘持续状态”的构成这一环节较为容易引发争议，合同中“哮喘持续发作24小时以上无法缓解”属于医学专业用语，可是在实际就医时，医师极少在病历里径直书写“哮喘持续状态”这几个字，大多会运用“重症哮喘急性发作”“呼吸衰竭”“需要机械通气”这类说法。眼下最关键的是调取完整的住院病案，特别是入院记录、抢救记录、护理记录、医嘱单以及出院小结；如果其中显示有连续用药但未见效、血气分析提示高碳酸血症、需要转入ICU进行监护等情况，就能够证明其符合“持续发作且难以缓解”的真实特征。
除此之外需留意“过去两年内”这一时间限制，要是最后一次住院到现在已超过两年，即便之前有过多次重症发作，也极有可能被拒绝，因而建议患者建立自身健康档案，定期去复查并留存资料。第三步：评估是否存在“胸廓畸形”这件事争议挺大，现实里很多晚期哮喘患者没有出现桶状胸或者肋间隙增宽这类典型体征，尤其是那些接受过规范化管理的患者；可是保险公司经常要求提供X光或者CT报告，还指定在特定部位测相关数据但从医学角度来讲，胸廓形态改变乃是长期病变可能出现的结果之一，并非必要的标识，如同之前吉林榆树市法院审理慢性呼吸功能衰竭案时所说：“不能用十多年前的标准来限制当下患者的理赔资格，”
如果其他三项都符合了，只有这一项不符合，应当结合整体病情进行综合判断，不可机械地生搬硬套。第四步：对家庭氧疗和激素使用的真实状况及时长进行检查这两项比较容易拿出证据，家庭做氧疗需提供买氧的发票、制氧机的购买凭证、社区卫生服务中心开具的《长期家庭氧疗处方》；而吃口服激素的话，可用在药房买药的记录、医保刷卡的明细、门诊的处方笺等材料来证明。
特别留意：中途把药停了接着再用，会不会影响“持续六个月”的认定？司法实践里有判例说，要是短暂中断是因为感染诱发短期加量然后减停的，那可不影响整体连续性的判断，只要总体的趋势是长期依赖那就成。总体而言，判断是否符合理赔条件，不能只看表面文字，要依据疾病本身的特性以及演变规律；要是觉着“大概能行”，也不能糊里糊涂就放弃，得用专业视角重新梳理构建完整的证据链
三、保险公司常见的拒赔理由及反驳策略
处理这类案件之际，我察觉保险公司拒赔主要存在这几个方面，每一个方面背后皆有门道，且都有相应的法律应对之策。
拒赔理由一不符合那四个条件，因此不被认定为合同中所提及的“严重哮喘”。这是颇为常见且典型的拒赔缘由，表面上看似乎有道理，不过实际并不符合公平准则。
反驳观点：依据《保险法》第十七条之规定，保险人应对免责条款予以明确说明，若未对“必须同时满足四项”进行显著提示且未让投保人签字确认，这样该条款则不产生效力。由于多项条件并列设置，理赔门槛变得格外高，这实际上使被保险人的主要权利被排除，或许违反《民法典》第四百九十七条关于格式条款无效的规定。在2022川05民终747号案件中，法院已明确否定了诸如“必须满足三项检查指标才能理赔”这类不合理附加条件，此案件中也不应机械地施行“全满足”规则。
理由二：“未提供充足的医学证据以证实符合标准”跟着“请补充材料”通知出现的这类说法，会拖慢理赔的进程。
反驳观点：《保险法》第二十二条规定，投保人只需提供自己所能提供的与确认事故性质相关的证明材料即可若保险公司认为材料不足，应主动给出补充清单，并且在合理时间内等待提交，不可以此为由拒绝赔付若保险公司从未要求进行尸检或进一步检查，如同本案中未申请鉴定胸廓形态，而后却以证据不足为由进行抗辩，便是滥用程序权利。
理由三：“未提前告知保险公司便自行去看病，此情形不符合合同之规定”有些医疗责任险或者高端医疗险内存在“预先授权”条款然而重大疾病保险一般不适用。
反驳观点：生命处于危险之时，患者首要之事是接受救治，莫要先去考虑联系保险公司审批，所谓“先报备再住院”，既不合理又不合法。
四、总结
身为一名毕业于985高校法学专业的法律从业者，我曾担任过法官以及企业法务，我始终认为：法律并非仅仅是条文的堆砌，而是价值的抉择。探讨“严重哮喘”能否获赔时，实际真正该询问的是这样一个问题：保险究竟是用于防范风险，还是用于规避责任？若有一份重疾险，当你真的患病时，它跟你说“对不起你还不够惨’”，这样它早已背离了设立的初衷。近些年不少法院逐渐察觉到这个问题，例如四川泸州中院对“急性心肌梗塞”附加条件的否定，以及吉林榆树法院对陈旧医学标准的突破，都在传递这样一个讯息，司法正竭力去缩减格式条款与现实生活之间的差距。
但这还远远不够，我们得让更多人能尽情地说出自己的想法，让保险条款变得更清晰还得公平些，比如说引入动态调整的机制，依照最新的临床指南马上更新疾病定义；成立第三方医学评估的委员会，可不能让保险公司又当裁判又当选手；得鼓励设定“实质性损害”来代替原来的标准，把那些死板的数字门槛给换掉。身为律师，我不仅要助当事人赢得官司，更要借由一个个具体案件，推动制度逐步前行。若您正面临类似的拒赔困境，请记住：您并非孤军奋战。那份看似冰冷的合同中，实则蕴含着维护权益的可能，而我的职责就是帮助您找到这一关键所在。