近日，团队陈伟律师成功代理了一起等待期内体检报告载明‘甲状腺弥漫性 病变，甲状腺峡部结节’，等待期后确诊的甲状腺双叶乳头状癌，保险公司以等待期内确诊为由拒赔案件，当事人陈某找到我们团队后，陈伟、何帆律师针对病历资料及保险合同进行了详细分析，出具了专业的法律代理意见，最后在法院成功调解。

案情介绍：

2021 年 12 月 30 日，原告以自己作为投保人与被保险人，向被告投保 “XX乐享无忧重大疾病保险”(保单号：212531500XX)。保险期间自 2021 年 12 月 31 日起至终身，基本保额为 50 万元，保费 6350 元 / 年，交费期 30 年。保险责任有：重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、重疾责任复原保险金、特定疾病豁免保险费、疾病关爱保险金、恶性肿瘤重度医疗津贴保险金。轻症疾病保险金为本合同基本保险金额的 30%, 轻症疾病关爱保险金为本合同基本保险金额的 10%。2022 年 11 月 10 日，原告因病入院中国医学科学院肿瘤医院,2022 年 11 月 15 日，原告出院诊断甲状腺恶性肿瘤。2022 年 12 月 18 日，原告向被告提交理赔申请资料。2023 年 1 月 20 日，被告出具《理赔决定通知书》, 不予豁免余下各期保险费，不予给付轻症疾病保险金与轻症疾病关爱保险金。

保险公司拒赔理由：

因意外伤害以外的原因发生疾病或病理改变且延续到等待期以后，经医院的专科医生确诊患有本合同所约定的轻症疾病，我们不承担且不再承担该种轻症疾病的轻症疾病保险金、关爱保险金

陈伟、何帆律师简要观点：

原告认为，被告以与原告有重大利害关系的保险格式条款拒赔的正当性基础有两方面：

一、重大利害格式条款需满足法定的生效条件，具体就是被告应当在投保之时尽到重点提示，与明确说明双重义务，而本案被告在投保之时并未充分履行。

二、等待期免责条款应不存在理解争议，其所描述的具体且明确的情形，应与案件事实一致，而在条款理解方面本案是存在争议的，具体到被告在理赔决定通知书，书中所提及的‘因意外伤害以外的原因发生疾病或病理改变且延续到等待期以后，经医院的专科医生确诊患有本合同所约定的轻症疾病，我们不承担且不再承担该种轻症疾病的轻症疾病保险金、关爱保险金’显然 “疾病或病历改变” 是否需经专科医生确诊以及在何种级别的医院确诊条款并未明确，存在理解争议，那么根据保险法第 30 条，保险格式条款的有关规定，等待期免责条款无论是按通常理解还是按有利于原告的解释。

三、更重要的是，被告并无证据证明，体检报告载明的‘甲状腺弥漫性病变，甲状腺峡部结节’与原告等待期后确诊的甲状腺双叶乳头状癌存在引起与被引起的‘延续’关系。

案件结果：

一、被告XX人寿保险股份有限公司于2025年5月15日前 向原告陈X一次性赔付轻症疾病保险金与关爱保险金共计20万元；

二、被告XX人寿保险股份有限公司于2025年5月15日前 向原告陈X返还2022年度、2023年度、2024年度的保费共19050元；