膝骨关节炎（KOA）是退变性骨关节疾病，以关节软骨退变、滑膜炎症以及继发性骨质增生为主要病理变化，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现。
KOA 病情缠绵，反复发作，与年龄、性别、体质量指数（BMI）、居住环境等因素密切相关，特别是与骨关节衰老关系密切，社会老年化加剧促使该病的发病率逐年升高。
一、流行病学
我国 55岁以上的人群中60%有 KOA影像学改变，65 岁以上的老年人 KOA的发病率达85%。
中国 KOA患病率为18%，其中男性患病率11%，女性患病率 19%。骨关节炎引起的老年人膝关节持续疼痛导致身体残疾，并且增加死亡率的风险。
随着人口老龄化和肥胖症增加，KOA的患病率持续上升。
二、危险因素
年龄增长
受教育程度低
超重
膝关节受损
遗传等
其中，超重和膝关节损伤是 KOA 发病的主要危险因素，体质量指数（BMI）升高是 KOA患者全膝关节置换术术后膝关节功能恢复不良的独立危险因素。
三、诊断
（一）西医诊断标准
1.临床表现
①近1个月内反复膝关节疼痛；
②年龄≥50岁；
③晨僵≤30 min；
④活动时有骨摩擦音（感）；
⑤X线片（站立位或负重位）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。
符合上述5条中的任意2条即可诊断。
2.影像学分级
X线分级
0 级：无改变，正常；
Ⅰ级：可疑骨赘，关节间隙正常；
Ⅱ 级：明确骨赘，关节间隙疑似变窄；
Ⅲ 级：中等量骨赘，关节间隙明确变窄，有硬化性改变；
Ⅳ 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，有严重硬化性改变及明显畸形。
MRI分级
０级：正常关节软骨，软骨均匀变薄但表面光滑；
Ⅰ级：软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；
Ⅱ级：软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；
Ⅲ级：软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未完全脱落；
Ⅳ级：软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨信号改变。
与OA相关的关节内游离体。(a)侧位x线和(b ) T2*WI。
在髌骨上极可见一个大的骨赘。有多个关节内骨化代表游离体(箭头)，在MRI上显示低信号。
3.实验室检查
关节滑液检测有助于排除其他关节疾病。
4.鉴别诊断
KOA 应相鉴别疾病有：
类风湿性关节炎
痛风性关节炎
银屑病关节炎等
（二）中医诊断标准
诊断要点
包括患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查，采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准。
辨证分型
本共识将KOA 分为３ 期，分别是急性发作期、缓解期和慢性持续期；
根据临床表现分为 ６ 种证型：风寒湿痹证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、痰湿内蕴证、脾肾亏虚证和肾精亏虚证 。
KOA诊断流程
推荐意见
KOA的发病率高，且有明显的危险因素，建议对高危人群加强宣教，避免KOA的发生和发展。
四、中西医结合治疗
（一）急性发作期
主要症状
多为发病早期，以膝关节疼痛、肿胀、关节屈伸活动障碍为主要临床表现；
X线显示关节增生退变不明显，部分患者MRI可提示关节内大量积液。
西医治疗
外用和口服非甾体抗炎药（NSAIDs）， 外用NSAIDs 安全有效，选择口服使用NSAIDs 应以最低有效剂量，并且短疗程使用；
注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。
对于有胃肠道不良反应的患者推荐联合使用环氧合酶-2 和质子泵抑制剂 。高危或65 岁以上患者不推荐口服使用NSAIDs，应外用NSAIDs。
中医治疗
此期从筋痹论治，治宜祛风除湿通络为主，结合不同证型调整。
（二）缓解期
主要症状
此期关节疼痛肿胀减轻，平地行走趋向正常，上下楼梯困难；
X线显示关节稍有退变，MRI 提示软骨退变或有损伤，病理改变出现关节软骨损伤。
西医治疗
类固醇皮质激素
具有显著的抗炎和止痛作用。中、重度疼痛患者可进行短期关节腔内注射类固醇皮质激素。
在治疗前后进行影像学检查，以观察是否对关节软骨造成损害。
关节镜清理术
比较常见的膝关节手术治疗方式，可清理膝关节的半月板碎片、增生滑膜和游离体。
但也有报道，在患者因半月板撕裂接受关节镜半月板部分切除术后，加快了关节置换的进程。
中医治疗
此期从骨痹论治，治宜益气活血、化痰通络为主，结合不同证型调整。
（三）慢性持续期
主要症状
临床表现为行走或上下楼梯时膝关节时有隐痛，酸软乏力，休息后稍有好转，且病程较长；
X线显示关节退变、周围骨赘增生、关节内外间隙不对称，MRI提示软骨下骨增生硬化、骨质疏松、软骨面密度不均匀。
出现软骨损伤、骨质增生和骨质疏松病变的三联征。
西医治疗
膝关节截骨术
胫骨高位截骨术通过纠正胫骨内翻畸形，把下肢力线适当转移到外侧间室，减低内侧间室的压强，有效减少软骨的磨损，缓解疼痛。
膝关节置换术
分为部分关节置换术和全膝关节置换术。
对于关节破坏范围局限在单间室的膝关节，采用单髁关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。
全膝关节置换术适用于保守治疗后仍有持续重度疼痛、关节功能明显受限、生命质量下降，并且影像学具有终末期改变的KOA 患者。
中医治疗
此期从痿痹论治，治宜补肾填精、活血通络为主。
推荐意见
急性发作期
推荐联合使用中医药与西医治疗方法，尽快消除关节疼痛、肿胀和功能障碍.
缓解期
可首先考虑使用中医药疗方调整关节周围肌肉和软组织功能状态，促进关节功能恢复，同时维持适量的西药应用；
对于创伤性半月板撕裂患者推荐进行关节镜清理术。
慢性持续期
以中医疗方为主，调整全身状况，同时使用西医对症治疗；
影像学具有终末期改变的KOA 患者，中西医结合治疗后仍有持续重度疼痛患者，考虑手术治疗。
推荐健康教育和功能锻炼作为基础治疗手段，在３个时期都需要开展。
KOA 治疗流程
五、康复
在KOA 患者进入平稳期后，除了服用药外，还可进行：
运动疗法
物理治疗
手法治疗
中药熏洗敷贴
艾灸治疗等
推荐意见
强烈推荐应用太极拳、筋骨平衡操等运动疗法预防和治疗KOA，通过运动疗法减轻体质量，将对KOA 患者产生更大的恢复效果。
推荐应用理疗、针刺、灸法、中药敷贴等KOA 康复治疗手段。
使用上述康复治疗的同时，尽量做到每3 个月对患者进行1次评估，定期调整个性化治疗方案。
六、预防
1.向患者宣讲 KOA 疾病的发生、发展的危险因素和自我管理的知识，鼓励患者改变或适当调整饮食结构，积极控制体质量。
2.养成良好的生活习惯，在平时生活和工作中减少膝关节负重。
3.掌握正确的运动方法，避免剧烈活动，如久立、久行、长跑、反复蹲起、跪姿活动、抬举重物等，并且在运动时加强膝关节保护，如佩戴护膝、使用手杖等。
4.注意四季气候变化，避免膝关节受到风寒湿刺激。
5.选择合适的鞋和鞋垫，减少震动对膝关节的影响。
推荐意见
提前预防，早期发现，早期诊断对于KOA 的防治十分关键。
推荐KOA潜在患者、已确诊患者接受健康教育，增强患者健康用膝理念；
养成良好的生活和工作习惯，定期检查，及时更新治疗方案。
原文献
