段海宇丨北京市盈科（深圳）律师事务所
在劳动维权领域，工伤保险待遇是工伤职工获得医疗救治和经济补偿的核心保障，也是段海宇律师长期关注并代理的重点案件类型。近日，最高法入库的“谭某华诉云阳县社会保险事务中心给付工伤保险金案”（案号：（2022）渝0235行初56号，入库编号：2024-12-3-008-005，案例编号：5.1.41OCA41），因社保部门以用人单位未缴纳上浮工伤保险费为由暂停给付工伤保险待遇引发争议，段海宇律师认为，此案的裁判结果不仅明确了社保部门核发工伤保险待遇的法定边界，更为建筑业按项目参保场景下的工伤维权案件提供了关键司法指引。
一、基本案情：工伤职工申领待遇遇阻，社保部门以“欠费”为由暂停支付本案的核心事实围绕“建筑业按项目参保”展开，而工伤保险待遇的核发争议则是整个案件的矛盾焦点，段海宇律师先带大家梳理关键细节：
重庆缔某建筑劳务有限公司承包了重庆市云阳县某项目（下称“云阳建设项目”）的土建及普通水电安装工程劳务，该项目由重庆某建设集团有限公司以“建筑业按项目参加工伤保险”的方式，在被告云阳县社会保险事务中心（下称“云阳社保中心”）参保缴费，保期明确为2020年11月3日至2022年9月27日。原告谭某华是该项目工地上的工人，2021年7月4日，其在清理渣土时意外受伤，后经行政机关依法认定为工伤，劳动能力鉴定结论为伤残玖级、无生活自理障碍——这意味着谭某华已完全满足工伤保险待遇的法定申领条件，段海宇律师强调，工伤认定与劳动能力鉴定是劳动者主张工伤保险待遇的两大核心前提，本案中谭某华已完整完成该流程，具备申领基础。
2022年4月13日，劳动人事争议仲裁委员会作出裁决，明确谭某华已参加工伤保险，其主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费等项目，均属于工伤保险基金支付范畴，进一步从程序上确认了谭某华获取工伤保险待遇的权利，段海宇律师指出，仲裁裁决的这一认定，是对工伤保险制度“劳动者权益优先”原则的初步强化。
然而，2022年6月28日谭某华向云阳社保中心提交工伤保险待遇给付申请后，却收到了《关于谭某华申请工伤待遇的复函》：云阳社保中心认定案涉项目因工伤保险费率浮动产生54366.85元欠费，依据《重庆市人力资源和社会保障局办公室印发〈关于工伤保险费率浮动有关问题的政策解答〉的通知》第六条“对未按时足额缴纳上浮工伤保险费的建设项目，暂停其工伤人员的待遇支付”之规定，决定暂停支付谭某华的工伤保险待遇。
面对社保部门的“法外限制”，谭某华选择通过诉讼维权，请求撤销云阳社保中心的复函，并依法核定、支付工伤保险待遇——段海宇律师认为，谭某华的维权选择既符合法律规定，也为同类工伤职工提供了“遭遇待遇申领障碍时如何应对”的参考样本。
二、裁判结果与争议焦点：社保部门“暂停支付”行为违法，工伤保险待遇核发无额外条件重庆市云阳县人民法院于2022年10月18日作出（2022）渝0235行初56号行政判决：一是撤销云阳社保中心2022年7月28日对谭某华作出的《关于谭某华申请工伤待遇的复函》（云社险函〔2022〕10号）；二是责令云阳社保中心于判决生效后30日内，就谭某华申请的工伤保险待遇依法予以审核支付。宣判后，双方均未上诉，判决已发生法律效力。
本案的争议焦点直指“云阳社保中心暂停支付谭某华工伤保险待遇是否合法”，段海宇律师结合法院判决理由，从三个维度解析社保部门行为的违法性：
1.工伤保险的强制性决定了待遇核发的“法定性”，无“欠费”附加条件工伤保险属于国家强制性社会保险，本案中谭某华已被认定为工伤且构成伤残等级，项目承包单位也已按“建筑业按项目参保”要求缴纳工伤保险费，谭某华受伤时间更在参保期限内——根据《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第三十六条第一款“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇”之规定，谭某华依法享有工伤保险待遇，云阳社保中心以“用人单位欠缴上浮保费”为由暂停支付，本质是为工伤保险待遇核发增设法定外条件，段海宇律师强调，“强制性”是工伤保险的核心特征，只要劳动者符合法定条件，社保部门就必须履行待遇核发职责，不能以任何非法定理由推诿。
2.社保部门“监管职责”与“待遇核发职责”不可混淆，不能相互替代社会保险经办机构依法具有对用人单位缴纳工伤保险费的监管职责，本案中云阳社保中心查明项目支缴率超行业基准率、需按浮动率收取保费后，应依据《社会保险法》第六十三条（用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足）、第八十六条（用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款）之规定，作出征收社保费的处理决定，而非将“未征缴到保费”的责任转嫁到劳动者身上，影响工伤保险待遇的核发。段海宇律师指出，社保部门的监管职责与待遇核发职责是并行不悖的两项法定职责，前者针对用人单位的缴费义务，后者针对劳动者的待遇权利，混淆二者边界属于“职责错位”，必然导致行政行为违法。
3.内部政策解答不能作为“暂停待遇”的依据，行政行为需遵循“公开性”原则云阳社保中心依据的《重庆市人力资源和社会保障局办公室印发〈关于工伤保险费率浮动有关问题的政策解答〉的通知》，是上级部门针对各区县人力社保局作出的内部指导文件，对外不产生法律效力，更不能作为影响公民（谭某华）权利的行政行为依据——这既违反了“行政公开原则”（行政机关作出影响公民权利的行为，需依据公开、有效的法律规范），也违反了“职权法定原则”（社保部门的行政行为必须有明确的法律、法规依据）。段海宇律师特别提醒，实践中部分社保部门常以“内部文件”“政策解答”为由为工伤保险待遇核发设限，而本案判决明确否定了这种做法，为行政机关的行为划定了“合法性边界”。
三、段海宇律师解读：本案的典型意义与工伤保险待遇维权要点作为一起典型的“社保部门以用人单位欠费为由拒绝核发工伤保险待遇”的行政案件，本案的判决结果不仅纠正了社保部门的违法行为，更对工伤保险制度的实践运行具有三大指导意义，段海宇律师结合案件细节与法律规定，为广大工伤职工总结维权要点：
1.明确“工伤保险待遇核发的唯一标准：劳动者是否符合法定条件”本案判决清晰传递了一个核心司法原则：工伤保险待遇的核发，仅以劳动者“已被认定为工伤”“已参加工伤保险”“受伤在参保期内”等法定条件为判断依据，与“用人单位是否欠缴上浮保费”“是否存在其他缴费争议”无关。段海宇律师解释，这是由工伤保险的“倾斜保护”属性决定的——工伤保险制度的初衷是保障工伤职工的基本生活与医疗需求，若允许社保部门以用人单位的过错限制劳动者待遇，将完全背离制度宗旨，也违背《社会保险法》的立法精神。
2.社保部门不得“转嫁责任”，两项法定职责需分别履行本案中，云阳社保中心的核心错误在于“将对用人单位的缴费监管责任，转化为对劳动者的待遇限制”，而根据法律规定，社保部门应分别履行两项职责：一方面，对用人单位欠缴保费的行为，通过“责令限期缴纳、加收滞纳金、行政处罚”等方式追究责任；另一方面，对符合条件的劳动者，及时审核并支付工伤保险待遇。段海宇律师强调，“分责履行”是行政机关依法行政的基本要求，任何以“监管职责未完成”为由拒绝履行待遇核发职责的行为，均属于违法行政。
3.工伤职工遇待遇申领障碍，应及时通过法律途径维权本案中，谭某华在社保部门暂停支付工伤保险待遇后，选择提起行政诉讼并最终胜诉，这为同类工伤职工提供了明确的维权路径。段海宇律师建议，工伤职工若遭遇以下情形，应及时咨询专业劳动法律师并启动维权程序：一是社保部门无法律依据暂停、拒绝支付工伤保险待遇；二是社保部门以“用人单位欠费”“内部规定”等理由增设待遇申领条件；三是社保部门核定的工伤保险待遇数额明显不符合法律规定。通过行政复议或行政诉讼，不仅能要求社保部门依法履行职责，更能维护自身的法定权益不受违法行政行为的侵害。
四、相关法条与类似案例：进一步明确工伤保险待遇核发的法律边界（一）核心法条梳理段海宇律师整理了本案审理涉及的核心法条，供工伤职工与用人单位参考：
1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第三十六条第一款：职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。（工伤保险待遇申领的核心法律依据）
2.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第六十三条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。（社保部门对用人单位欠缴保费的监管依据）
3.《中华人民共和国行政诉讼法》（2017年修正）第七十条第（二）项：行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的。（本案中法院撤销社保部门复函的直接依据）
（二）类似案例参考除本案外，司法实践中还有多起类似“社保部门法外设限工伤保险待遇”的案件，段海宇律师特别分享一起深圳地区的典型案例：某职工因患职业性白血病被认定为工伤，在评定伤残等级后死亡，社保部门以“职工死亡时未处于停工留薪期内”为由，拒绝核发一次性工亡补助金。深圳市中级人民法院审理后认为，职工死亡系工伤（白血病）复发导致，应继续享受停工留薪期待遇，其死亡属于“停工留薪期内死亡”，社保部门的处理违法，判令撤销原决定并依法核发工伤保险待遇。
段海宇律师分析两案共性时指出，这两起案件均体现了“社保部门不得法外增设工伤保险待遇核发条件”的司法共识——无论是“用人单位欠缴保费”还是“非停工留薪期死亡”，只要劳动者符合《社会保险法》《工伤保险条例》规定的待遇申领条件，社保部门就必须依法履行职责，任何无法律依据的限制均应被认定为违法。
五、结语：工伤保险待遇的“法定性”不容突破，劳动者维权需找对方向最高法入库案例41的判决，不仅为建筑业按项目参保场景下的工伤保险待遇核发提供了明确指引，更向所有社保部门传递了一个关键信号：工伤保险待遇的核发必须严格遵循法律规定，不得增设任何法定外限制性条件，不得将用人单位的责任转嫁于工伤职工。
段海宇律师最后提醒广大工伤职工：工伤保险是国家为劳动者设立的“安全网”，获取工伤保险待遇是工伤职工的法定权利，而非社保部门的“恩赐”。若遭遇社保部门无理解除暂停、拒绝支付工伤保险待遇，或人为增设申领条件的情况，切勿轻易放弃，应及时联系专业劳动法律师（如段海宇律师），通过行政复议、行政诉讼等法律途径，依法维护自身合法权益，让法定的工伤保险待遇真正落到实处，为自己的工伤康复与后续生活提供坚实保障。