2022年7月29日，小嘉从深圳康宁医院出院，医生说她风险低可以回家，但没有人告诉她妈妈孩子吃的药已经超出规定剂量，鲁拉西酮每天服用120毫克，而国家批准的最高剂量是80毫克，也没有人提到六月份孩子就曾摔倒、出现肌肉僵硬的情况，这些反应都没有记录在病历里。

三天后到了8月2号，小嘉自己回到医院，想要住院或者减少药量，结果医院没有同意，说是病房在装修没有床位，后来查看监控，发现门诊那里的录像不见了，但走廊和电梯的录像还在，更让人奇怪的是，病历上原来写的是家属拒绝住院，其实是医生后来修改的，现在看起来这件事很像是有意掩盖事实。

七十二小时后，小嘉跳楼了，那几天她吃不下饭也睡不着觉，脾气变得暴躁起来，药量从六月初到七月中旬的三周里增加三倍，没有药师审核也没让家属签字，最严重的是医生事后伪造了知情同意书上的签名，鉴定报告已经证实这一点。

这种情况不止一次发生，鲁拉西酮原本没有批准用于儿童治疗，药物试验设定的最高剂量只有80毫克，医生开出120毫克属于违规操作，医院系统缺乏预警功能，开药流程缺少双人核对环节，这些漏洞给医疗错误提供了便利，问题出在整个流程的缺陷上。

这家医院被处罚了两次，第一次在2023年10月，罚款两万元，一名医生停业半年，第二次在2024年7月，又罚款六万元，主任医师停业三个月，另一名医生受到警告，但都是下面的人承担责任，院长和科室主任没有受到影响，篡改病历这件事被说成是技术问题，也没有按医疗事故罪立案，监控只有门诊那一段不见了，其他地方的都完好，这情况确实很凑巧。

医学会做了两次鉴定，都认定这是一级甲等医疗事故，但只让医院承担次要责任，家属认为，病人没被收治住院才是导致死亡的关键原因，可专家说用药不当才是主要原因，没人愿意回答那个问题：如果当时收了病人，能不能救回来，精神科床位一直很紧张，这话听起来像是借口，但实际上可能是普遍情况。

三年过去，证据收集不少，案子却卡在检察院门口不动，2025年7月，小嘉妈妈提交刑事立案申请，要求追究两名医生的责任，到2026年1月，仍然没有收到回复，医院电话没人接，卫健委互相推脱，医学会保持沉默，鉴定机构也不给解释，一位父亲在知乎发帖提出，说次要责任等于允许制度犯错。

类似的事情发生过不止一次，2021年北京一名19岁男孩服药自杀后，法院判定医院没有责任，理由是家属没有全程陪同，还有一些大医院开展免费药物试验，宣传单上只写好处，风险一个字也不提，全国没有统一的监管平台，也没有强制要求家属和患者共同签署同意书的规定，这类事情确实不是偶然发生的。

我见过很多家属走投无路的样子，他们不是不懂医学，而是看不懂规则，医院有系统也有流程，还有处罚措施，但最后责任总是落到个人头上，系统出了问题，却要执行的人来承担，这不公平，也解决不了根本问题，小嘉的案子拖到现在，不只是她一家的事，也是所有遇到类似情况的人心里的一根刺。