转自：医学界

综合自央视新闻

11月27日，据央视新闻《焦点访谈》报道，诊所、药店、中医馆、社区卫生服务站等基层医保定点医药机构成为欺诈骗保的灰色地带，存在的问题不容忽视。

卫生服务站设暗室，医保换米油

为了逃避监管，内蒙古呼伦贝尔一家卫生服务站甚至采用暗格、暗室等方式存放大量来源不明的药品、耗材，非法牟利。

央视记者现场探访发现，从表面上看，呼伦贝尔北国经典社区卫生服务站的取药区域非常正常。实际上，货架后藏有暗格。暗格打开后，里面满满都是药品，经检查，全都属于来源不明的药品。

在这家卫生服务站的配药室，央视记者也发现了一间暗室，同样存满了来源不明的药品和耗材。

检查人员坦言，这在近几年的检查中也算是少见。

这家卫生服务站的另外一个房间，还藏着更大的秘密。空刷医保卡、套保骗保人员将金额刷出后，可以在这家卫生服务站换购米面粮油、日用百货等物品，卫生服务站就又实现了二次盈利。

在现场，央视记者看到，这家定点医疗机构为虚假诊疗、空刷套刷医保卡的人员建立了500多份数据档案和个人收支台账，从中利益抽成。

据“呼伦贝尔新闻”2024年9月报道，该卫生服务站已被吊销医疗服务许可证。

医保部门在医保基金专项检查行动检查中发现，海拉尔区北国经典社区卫生服务站涉嫌存在套取医保基金、串换诊疗项目、串换药品、留存参保人员医保卡、销售来源不明药品、无资质检测等行为。

海拉尔区政府成立了由相关部门组成的专案组，联合执法，严查速办，属地医保部门已解除该服务站医保协议，取消定点资格。卫健部门已吊销其医疗服务许可证，责令停止执业并处罚。同时，公安部门立案侦办、控制涉案人员，依法追究刑事责任，责令退回骗取的医保基金并给予重罚。

中医馆只收费不治疗，骗保1200万

报道还披露了另一起案例。

上海市长宁区的三针堂中医门诊部是一家民营中医馆，几乎每周都有不同的老人来这里“就诊”，这些老人在中医馆停留半个多小时，便匆匆乘车离开。三针堂中医门诊部是一家医保定点医疗机构，规模并不大。但是，从医保诊疗数据上看，却存在着诸多疑点。

警方调查发现，这里早上八点半开始营业，到十点之间一个人没有，十点到十点半之间一下出来20个人诊疗记录，十点半之后到十二点又没有人。同时，开的医保数据是一样的，药的信息也是一模一样的。

调查画面显示，三名老人被人带进这家中医馆，挂号之后，就直接进入一间名为“中医预防保健科”的诊室。

警方表示，这里医生没有做任何问诊，直接开单子让这些参保人员进行签字，签好字之后，医生就说可以去付费了。

值得注意的是，在这些人的收费单据上，医生开具的都是推拿拔罐等中医理疗项目。随后，在收费处，三人都出具了自己的医保卡进行结算。三人付费之后，并没有回到治疗室进行治疗，而是直接离开了医院。

这些就诊的老人大都是上海市嘉定区户籍居民，距离这个中医馆有30多公里的路程。但在他们乘车前，都会先到嘉定区的上海逸养中医门诊部门口集合。

警方介绍，通过整合两家医院记录发现，绝大部分人员2024年以前在上海逸养中医门诊部就诊，之后慢慢转移到了三针堂中医门诊部。

原来，三针堂中医门诊部和逸养中医门诊部的实际控制人都是严某。严某等医院管理层与“黄牛”、医生、参保人等内外勾结，通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式，共同套取国家医保基金。

为了掩人耳目，他们将部分参保人带入医院，通过公共区域摄像头记录其挂号、进入诊室、签字缴费等环节影像，营造参保人在医院真实就诊的假象。

严某还指使医疗机构内部人员，利用自己和家人的医保卡大肆套取国家医保基金。调查数据显示，医院法定代表人和多位高管有大量异常的医保开药记录。

央视记者拿到了一段医院内部的监控视频，该段视频记录了三针堂中医门诊部挂号收费处的情况。视频显示，在十分钟的时间里，窗口并无人员前来挂号、缴费。但是调取后台医保数据可以看到，该时段内这家中医馆缴费配药的记录有101条。此时，两名工作人员正拿着不同人员的医保卡频繁地空刷操作。

据报道，两家中医馆的实际控制人严某名下还开办着一家中药饮片厂，医生会给参保人开配高价中药处方，饮片厂在收到处方单后，用便宜的中药饮片代替名贵中药材，套取差价。

就这样，这个医保诈骗“流水线”两年内骗保记录达到5万余条，骗取国家医保基金超过1200万元。其中一名参保人员套保骗保的金额高达12万余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。

截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家。遍布各地的定点医药机构为大家看病就医带来方便的同时，也给医保基金的安全监管提出了新的挑战。央视记者梳理发现，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍。